خواهان: مشخصات طلبکار

خواندگان: مشخصات مدیون (۱) مدیر عامل شرکت (۲) شرکت ….

وکیل یا نماینده قانونی: مشخصات وکیل در صورت وجود

تعیین خواسته و بهای آن: مطالبه جمعاً ۱۳۶/۲۰۰/۰۰۰ میلیون ریال با احتساب خسارت تأخیر در امر تأدیه از تاریخ ۱۳۹۳/۱۱/۱ لغایت اجرای حکم ضمن احتساب کلیه خسارات ناشی از دادرسی از باب قاعده فقهی تسبیب.

دلایل و منضمات: (۱) دلیل سمت/فتوکپی مصدق کارت ملی (۲) فتوکپی مصدق فاکتورهای باسکول (۳) فتوکپی مصدق لاشه چک (۴) عند الزوم شهادت شهود

شرح دادخواست: ریاست محترم دادگستری …..

سلام عليكم احتراماً خاطر عالی را مستحضر میدارم:

۱) برطبق فاکتورهای پیوست صادره از باسکول ۶۰ تنی….. واقع در … و فتوکپی مصدق رسید عادی صادره از سوی خوانده ردیف اول اقدام به تحویل گازوئیل به شرکت خوانده نموده ام که جمع کل آن بر طبق گزارش دفتر معین حسابها که از سوی امور مالی شرکت خوانده صادر شده۳۸۹/۶۸۵/۶۰۰ ریال شده است.

۲) از کل مبلغ مذکور ۲۵۳۴۸۵۶۰۰ ریال به صورت فرش و چک دریافت نموده ام که باقیمانده بناءً علیهذا با تقدیم دادخواست حاضر آن مبلغ ۱۳۶/۲۰۰/۰۰۰ ریال میباشد و خواندگان از پرداخت آن امتناع می ورزند.

و استناداً به مواد ۱۹۸ و ۵۱۵ و ۵۱۹ ق.آ.د.م رسیدگی و استماع خواسته و در مانحن فیه صدور حکم به شرح ستون خواسته از محضر دادگاه تحت استدعاست.

با تشکر و تجدید احترام